Bulletin d’Adhésion

NOM : (M, Mme, Mlle) .................................................................

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NOM DE JEUNE FILLE : .....................................................................

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PRÉNOM : ............................................................................

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ADRESSE : ...............................................................

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CODE POSTAL : ....................VILLE : ..........................PAYS : ......................................

TÉL. Dom. : .............................. TÉL. Bur. : ................................ E-mail : .............................@..........................................

Je renouvelle ma cotisation ; J’adhère pour la première fois

Membre actif pour l’année 2009 : 10 euros ;
Membre bienfaiteur : à partir de 20 euros.

Veuillez trouver ci-joint mon règlement par chèque libellé à l’ordre de : "Association GABRIEL"

Je désire que l’on m’adresse un reçu pour le versement de ma cotisation (Attention ! Ce reçu ne permet pas de déduction fiscale)

J’ai déménagé à l’adresse suivante : .................................................................................

J’ai changé de coordonnées professionnelles : .................................................................................

Je vous informe d’un événement personnel (mariage, naissance) : ...........................................................

Date : .........................................................

IMPRIMEZ ET ENVOYEZ CE BULLETIN A :

Mme La Présidente de l’Association GABRIEL

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